Fracaso y éxito en FIV / ICSI - Que sucede con los embriones ?

Embriones a transferir o preservar - Test Positivo - Test negativo - Aborto ....
El procedimiento FIV (Fertilización in vitro) o ICSI (Inyección intracitoplasmática) se realiza en el laboratorio de fertilidad, con semen de la pareja o de banco, con cada ovocito maduro preferentemente MII o con menos posibilidades M1 extraído de una punción ovárica habitualmente luego de una estimulación ovárica controlada, o de ovocitos crio preservados con el objetivo de fertilizarlos. Luego de estos procedimientos, al día siguiente se lo visualiza con el objetivo de comprobar si hubo fertilización o no (Presencia de 2 pronúcleos). Ante la presencia de los 2 pronúcleos (Masculino y femenino) sin anomalías, se desarrolla el proceso de división celular, durante los días siguientes, este es un proceso biológico dinámico que al observarse se comprueban características morfológicas y cinéticas, a medida que se dividen y luego multiplican las células embrionarias, con el objetivo de que en lo posible lleguen al estadio de blastocisto (5to día), video explicativo de este proceso.
Este proceso de crecimiento y desarrollo embrionario, va a depender fundamentalmente del componente genético del embrión que si no está alterado en su cantidad de ADN (Euploidia) tiene capacidad de desarrollarse e implantarse. La alteración del ADN (Aneuploidía) le quita la capacidad de implantarse en la mayoría de los casos, o no le permite desarrollar un embarazo evolutivo sano en el caso de que haya implantado.
A pesar de lo euploidia o aneuploidía, el desarrollo del embrión tiene características propias para cada día de desarrollo hasta alcanzar el estadio de blastocisto y estas características se informan según clasificaciones de la "calidad" embrionaria y establecer un pronóstico de viabilidad y posibilidad implantatoria. Video explicativo de esta clasificación 
La calidad del embrión clasificada nos permite establecer un pronóstico y viabilidad, pero si desconocemos la integridad genética del ADN, aunque sea de la mejor calidad, el embrión no va a implantarse o va a abortar si existe ADN dañado (Aneuploidía), esto puede diagnosticarse mediante las técnicas de diagnóstico preimplantacional (PGT-A) que en la mayoría de los casos no se realiza por el costo del procedimiento, que en caso de hacerlo, es imperativo, crio preservar el embrión hasta recibir el resultado del estudio genético que dura aproximadamente 45 días, los embriones crio preservados y con diagnóstico de euploides, son los que tienen posibilidad de implantarse y desarrollar el embarazo y los que son euploides no van a ser transferidos por ser inviables a pesar de que pueden tener una excelente clasificación morfológica y cinética. Video explicativo de este proceso.
La selección embrionaria y el momento de la transferencia, se realiza en algunas ocasiones a partir del día 3 de fertilizados (26 % de éxito) según las características clínicas de cada caso, entendiendo que el endometrio porque es natural (Tejido del interior de útero donde se implanta en embrión) debe ser adecuado y es el "mejor medio de cultivo", si se transfiere al 5to día en etapa de blastocisto (34,5 %) y si además se realiza test genético que informe normal (la tasa de éxito aumenta al 71 %) , pero hay casos en donde la estimulación ovárica en si misma puede perjudicar la calidad endometrial y esto nos da la necesidad de transferir en forma diferida, o sea en un próximo ciclo, solo preparando al endometrio con estrógenos y luego agregando progesterona o con un ciclo natural, transfiriendo el día apropiado. La edad del embrión debe coincidir con el fechado endometrial (Agregado de progesterona u ovulación espontanea, con el monitoreo ecográfico) Video explicativo
La evaluación embrionaria es útil para selección del embrión y del día de la transferencia, (sin diagnóstico genético), para transferir el embrión con el objetivo de optimizar las posibilidades de implantación, cuando hay posibilidad de preservar embriones para futuros intentos o para evitar que si el único embrión que se observa viable puede detenerse su desarrollo en el laboratorio. Video explicativo.
Es posible también evaluar el endometrio genéticamente para saber con mas precisión cual es el momento adecuado para recibir la transferencia, para saber si esta alterado, o s esta colonizado por bacterias que impedirían una implantación, o bien si hay factores inmunológicos que lo rechacen. Estos procedimientos aumentan los costos.
También existen prácticas de laboratorio que favorecen los resultados, ayudando al embrión a implantarse  como el Hatching Assisted o de adherirse al endometrio como Embryoglue o cultivo enriquecido de plaquetas.
Resumiendo la fertilización Asistida de alta complejidad, permite fertilizar ovocitos con espermatozoides, previamente seleccionados, los embriones obtenidos pueden tener mala calidad o ser inviables según su desarrollo en el cultivo, o pueden prosperar con buena a excelente calidad, pero su contenido genético, es el que determinara su verdadera capacidad de desarrollarse e implantarse, en un endometrio sano y adecuadamente preparado para recibirlo. La posibilidad de éxito se reduce según lo ya explicado, a pesar que en ocasiones se obtienen buena cantidad, calidad de ovocitos y de embriones.
El objetivo obvio es el nacido vivo y sano. El fracaso lo consideramos al test negativo, al aborto con test positivo o al embarazo detenido y esto va a depender de muchos factores, a pesar de los esfuerzos terapéuticos, en aquellas pacientes que no han conseguido embarazarse en forma natural y han accedido a la fertilización asistida. Video explicativo

Factores importantes en FIV/ICSI:
La edad de la mujer, cercana o superior a los 40 años, es el factor mas importante en el deterioro natural de los ovocitos, porque son pocos y la mayoría tienen mutaciones en su componente genético, alterando la capacidad de ser fertilizados normalmente, la reserva ovárica la podemos estimar con dosajes hormonales como FSH y LH los dia 2 a 4 del ciclo menstrual, con la ecografía para realizar el recuento de los folículos antrales, que son los que se estimulan en cada ciclo y la hormona Antimulleriana (HAM), que son producidos por los anteriores y sus precursores, si la cantidad de esta hormona es baja 1 o menor o peor aún menos de 0,3 ng/ml los resultados son muy pobres. La edad y esta condición de baja reserva ovárica, no tienen tratamiento actual que nos permita revertir esta situación. Hay casos que esta situación se presenta en mujeres mas jóvenes, a esta situación se la denomina Falla Ovárica Precoz (FOP, con FSH y LH elevados y HAM muy bajo), en algunos pocos casos puede ser reversible. Video explicativo
Hay que tener en cuenta que con la estimulación ovárica, que tiene por objetico conseguir recuperar la máxima cantidad de ovocitos posible, sin que represente un riesgo para la paciente, de acuerdo a la edad, antes de los 35 años para tener 8 ovocitos MII (morfológicamente sanos y maduros) necesitamos recuperar 11 ovocitos, como necesitamos 8 ovocitos MII, para tener un embrión sano de 5 días (blastocisto euploide) y entre los 40 y los 42 años, se necesitan 17 ovocitos, para que el euploide llegue a un blastocisto, entre los 35 y los 39 años, la tasa de euploidía de los ovocitos (Normales genéticamente) es de hasta el 50%, pero esto se agrava con mas edad. 
Cuando se consigue mas de 1 embrión de 5 días, lo ideal para evitar embarazo múltiple es trasferir 1 solo y si mas, los mejores resultados, si se hace en deferido, o sea congelándolo para luego preparar el endometrio en un ciclo posterior, descongelar el embrión y transferirlo, eso evita mellizos, prematuros y complicaciones en el embarazo, hay países como Japón que prohíbe transferir mas de uno. El dilema es si tenemos mas de 1, cual es el que es euploide ?, si son todos de 5 días, recomiendo transferir solo uno y si fracasa continuar así hasta el último, a veces realizando prácticas como histeroscopia, injuria endometrial, Doppler uterino etc. según los casos. Las OS no todas lo cubren y los costos de congelar y descongelar aumentan.  
Cuando los resultados son malos y no se estima que haya fertilización con ovocitos propios, se puede recurrir a la ovo donación.
La calidad de los espermatozoides y su cantidad, es el otro factor importante y en muchos casos si se pueden seleccionar los mejores o recuperarlos en mejores condiciones, y algunos procedimientos con Swin up, gradiente de Percoll, Test de Túnel, Columnas de Anexina, Ionósfero de calcio, PICSI y otros se utilizan para mejorar los resultados, que a diferencia de los ovocitos, pueden mejorar los resultados. 
Por supuesto hay muchos mas factores que afectan los resultados como alteraciones maternas en el endometrio, útero, presencia de endometriosis, infecciones tubáricas, Diabetes, alteraciones hormonales, tiroideas, obesidad, desnutrición, y muchas otras patologías que se consideran en el diagnóstico y en el tratamiento. 
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Nota: El objetivo de esta explicación, ante la tremenda noticia de un test negativo, o de la comunicación del laboratorio que no hay fertilización o embriones viables, espero que sea de ayuda, para comprender que todo este proceso es complejo y que ante la consulta personal, las preguntas y respuestas en la mayoría de la veces, no se procesan, por la angustia que ocasiona el fracaso, que condiciona y bloquea la información brindada en forma presencial, la comprensión de las posibilidades que el tratamiento no es infalible, al contrario, trata de superar lo que la tasa de fecundabilidad natural es del 25 % en parejas heterosexuales jóvenes y sanos, también motive a indagar y consultar para una mejor comunicación y pasos a seguir para conseguir el objetivo de embarazo, sin falsas expectativas.
Dr. Héctor Ricardo Foderé